個別訪問申込フォーム

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※フォームでの申込が出来ない方は、FAX用紙に必要事項を全てご記入の上、お申し込みください。

希望する支援内容 ※必須	若年労働者向けメンタルヘルス教育（セルフケア）管理監督者向けメンタルヘルス教育（ラインケア）メンタルヘルス対策の普及促進のための個別訪問支援ストレスチェック制度導入・教育のための個別訪問支援
事業場名 ※必須
業種 ※必須	製造業建設業運送業電気・ガス・水道情報通信業卸・小売業金融、保険業不動産業飲食、宿泊業医療、福祉教育、学習支援サービス業その他
郵便番号
所在地 ※必須
電話番号 ※必須【半角英数】
FAX番号【半角英数】
E-mail ※必須【半角英数】
業務内容
労働者数 ※必須	人
担当者部署・役職	部署名：役　職：
担当者氏名 ※必須

事業場セルフチェック ※全ての設問は必須です。
労働者の心の健康の保持増進のための指針をご存じですか？	はいいいえ
▼衛生委員会等での調査審議の徹底
・メンタルヘルス対策を審議する場（衛生委員会等）がある。	はいいいえ

・『はい』の場合、その議事内容を労働者に周知徹底している。	はいいいえ

▼事業場における実態の把握
・メンタルヘルス上の理由による不調者の休業者がいる。	はいいいえ
・休業者がいる場合は、人数を把握している。	はいいいえ
▼心の健康づくり計画の策定
・「心の健康づくり計画」という言葉を知っている。	はいいいえ
・事業者がメンタルヘルス対策を積極的に推進する旨を表明している。	はいいいえ
▼事業場内体制の整備
・産業医がいる。	はいいいえ
・メンタルヘルスに関する研修会を開催したことがある。	はいいいえ
▼心の健康づくり計画の策定教育研修の実施
・職場にメンタルヘルスの担当者がいる。	はいいいえ
・管理監督者（上司その他労働者を指揮命令する者）への教育研修を実施している。	はいいいえ
▼職場環境等の把握と改善
職場環境に関するアンケートを実施している。（作業内容、労働時間、仕事量、人間関係等）	はいいいえ
▼メンタルヘルス不調者の早期発見と適切な対応の実施
・メンタルヘルス不調者の相談体制がある。	はいいいえ
・メンタルヘルス不調者に対し、医療機関等に取り次ぐ体制がある。	はいいいえ
・長時間労働者に対し、面接指導を行う仕組みがある。	はいいいえ
▼職場復帰支援
メンタルヘルス不調で休業した人が職場復帰するまでのプログラムがある。	はいいいえ